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信息内容描述

信 息 用 途

信息的提供介质（可选）

□ 纸质 □ 光盘 □ 电子邮件

信息的获取方式（可选）

□ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件

□ 传真 □ 自行领取

申请人签章：

年   月    日

经审查，本机关受理你的申请，并将以如下形式答复：

□   当场予以答复；

□   于      年   月   日前以您选定的方式作出答复。

申请受理专用章   

年   月    日